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Secretaria de Pessoas com Deficiência - Formulário de Cadastro

Dados Pessoais

Nome Completo: *

Número do CID (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde*:

Data de Nascimento: *

RG:

CPF: *

Estado Civil: *

Sexo: *

Endereço: *

CEP:

Bairro: *

Celular:

Telefone fixo:

E-mail:

Tem filhos. Quantos? *

Nome Completo (Responsável): *

Questionário

Quantas pessoas residem com você? *

Você trabalha ou trabalhou, ganhando algum salário ou rendimento? *

Esta inscrito no Cadastro Único? *

Recebe BPC? *

Precisa de auxílio como fraldas descartáveis, medicação e/ou condução nas consultas médicas? Especifique:

Tem interesse no Programa de Empregabilidade do Município? Se "Sim" qual Capacitação possui? E, se "Não" qual a Capacitação do seu interesse?

Tem interesse e disponibilidade para Participar de Projetos relacionados ao Esporte do Município?

Observação: Favor entregar uma cópia do laudo com o número do CID, levar a original também no endereço: Rua Wilson do Carmo Falci - Centro - Ibiúna -SP. Telefone: (15) 3241-5377